Wer sind Sie und wo liegt Ihr Forschungsschwerpunkt?

Vielen Dank für diese Gelegenheit zu einem Interview. Mein Name ist Patricia Schlagenhauf und ich bin Professorin (Reisemedizin und Malaria) am EBPI und Leiterin des WHO Collaborating Centre for Travellers' Health sowie Direktorin von EuroTravNet, einem Netzwerk von Kliniken in ganz Europa, die sich auf die Überwachung von reisebedingten Infektionen konzentrieren. Mein Forschungsschwerpunkt ist recht breit gefächert und scheint sich ständig zu erweitern. Zurzeit führe ich viele Studien durch, die sich mit der Epidemiologie von Infektionen bei Reisenden befassen, darunter ein sehr innovatives, vom SNF gegründetes Projekt namens ITIT (Illness Tracking In Travellers), das eine App verwendet, um Symptome und Krankheiten bei Reisenden während und nach ihrer Reise zu verfolgen. Dies ist eine wichtige "Citizen Science"-Studie, die das Potenzial hat, die Gesundheitsüberwachung von Reisenden zu revolutionieren. Unser Projektpartner hier ist die World Health Organization. Ein weiteres wichtiges Projekt ist das "Mosquito on Board"-Projekt, das das Potenzial für invasive Mücken in Flugzeugen, die nach Europa kommen, untersucht - ein wichtiges Thema angesichts des Klimawandels und der durch Mücken übertragenen Infektionen in Europa, einschliesslich Dengue und Malaria. Ein weiterer Forschungsschwerpunkt ist natürlich die Arbeit mit GeoSentinel und EuroTravNet, internationalen Netzwerken, die sich auf die Überwachung von Krankheiten bei Reisenden auf globaler Ebene konzentrieren. Faszinierend ist auch meine Arbeit mit der WHO bei der Entwicklung von Richtlinien für den Einsatz von Grenzkontrollen zur Kontrolle der Verbreitung von Krankheiten mit pandemischem Potenzial. In jüngster Zeit befassen wir uns auch mit durch Zecken übertragenen Co-Infektionen in der Schweiz. Ich habe auch eine enge Forschungszusammenarbeit mit der Schweizer Armee, wo wir die Folgen von COVID bei jungen Männern untersuchen. Meine erste Liebe in der Forschung gilt jedoch der Malaria bei Reisenden. Hier befasst sich meine Forschung mit der Epidemiologie der Malaria bei Reisenden, mit Malariamedikamenten, einschliesslich neuartiger Formulierungen, und seit kurzem auch mit der Konzentration von Malariamedikamenten im Haar.

An welchen Orten besteht ein Risiko für Malaria?

Das grösste Risiko besteht in Afrika südlich der Sahara, aber grundsätzlich ist Malaria in vielen tropischen und subtropischen Gebieten der Welt verbreitet. Es gibt mehrere verschiedene Arten von Malaria. Das grösste Risiko für Reisende stellt wahrscheinlich Plasmodium falciparum dar, das unbehandelt eine hohe Sterblichkeitsrate aufweist. Dies ist die vorherrschende Art in Afrika südlich der Sahara. In Asien ist die Belastung durch P. vivax Malaria hoch. Was die malariagefährdeten Orte angeht: Ein weiterer Forschungsschwerpunkt von mir sind die Auswirkungen des Klimawandels auf die Möglichkeit einer erneuten Übertragung von Malaria, zum Beispiel in Europa. Die Liste der Orte, an denen ein Malariarisiko besteht, ist also fliessend. Im letzten Monat wurden einige lokal erworbene Malariafälle aus Florida, USA, gemeldet!

Was sind Ursachen, sowie Symptome und Auswirkungen von Malaria auf den menschlichen Organismus?

Die Ursache von Malaria beim Menschen ist eine Infektion durch einen Parasiten namens Plasmodium. Dieser Parasit wird von der Anopheles-Mücke übertragen. Die Anopheles-Mücke sticht den Menschen und injiziert Malaria-"Sporozoiten", das ist die Form der Infektion in der Mücke, die nach einem Mückenstich auf den Menschen übertragen werden kann. Wenn die Sporozoiten in die Blutbahn eines gestochenen Menschen injiziert werden, verschwinden diese Parasiten innerhalb von etwa einer halben Stunde in der Leber, wo sie einen Zyklus durchlaufen, sich vermehren und dann in der Blutbahn des Menschen auftauchen und die typischen Frühsymptome der Malaria wie Fieber oder Schüttelfrost hervorrufen. Wenn dies nicht behandelt wird oder wenn die Person keine Halbimmunität hat, können diese Symptome fortschreiten und der Parasit kann in mehrere Organe eindringen und mehrere Organschäden verursachen. Eine sehr schwere Form der Malaria ist die zerebrale Malaria, bei der das Gehirn befallen wird. Unbehandelt hat Malaria bei nicht immunen Menschen also eine recht hohe Sterblichkeitsrate, aber in den Industrieländern werden Malariainfektionen in der Regel mit einer viel geringeren Sterblichkeit behandelt und verbunden.

Wann ist die Einnahme von Malaria-Medikamenten angezeigt?

Auch hier gilt, dass Sie Malariamittel einnehmen sollten, wenn Sie in ein Gebiet mit erheblichem oder hohem Risiko reisen. Im Rahmen meiner Arbeit mit der Schweizer Arbeitsgruppe für Reisemalaria untersuchen wir das Risiko an verschiedenen geografischen Reisezielen. Auf der Grundlage eines bestimmten Risikoniveaus in der lokalen Bevölkerung sowie von Fällen bei zurückkehrenden Reisenden haben wir die Malaria-Risikogebiete in Gebieten mit hohem Risiko eingeteilt, was bedeutet, dass eine Chemoprophylaxe angezeigt ist, in Gebieten mit saisonalem Risiko, in denen die Chemoprophylaxe nur zu bestimmten Zeiten des Jahres angezeigt ist, und in Gebieten mit geringem Risiko oder minimalem Risiko, in denen nur ein Schutz vor Mückenstichen angezeigt ist.

Bietet die Chemoprophylaxe einen vollumfänglichen Schutz?

Die Malariamedikamente zur Chemoprophylaxe sind sehr, sehr wirksam. Alle Studien zeigen eine Wirksamkeit von über 95%. Wir sprechen hier von den drei vorrangigen Malariamitteln, nämlich Atovaquon-Proguanil oder Malarone, Mefloquin und Doxycyclin. Aber die Wirksamkeit variiert, sie hängt wirklich von der Einnahme der Medikamente ab. Daher ist die Einhaltung der Medikamente für Reisende absolut entscheidend. Es hat keinen Sinn, eine teure Chemoprophylaxe mit auf die Reise zu nehmen, wenn Sie sie nicht einnehmen. Sie wird Sie nicht vor Malaria schützen. Die Einnahme ist also sehr wichtig, die Einhaltung der Einnahme ist sehr wichtig und dann gibt es noch einige persönliche Faktoren, die den Schutz ebenfalls beeinflussen. So haben Studien ergeben, dass bei sehr übergewichtigen Menschen möglicherweise eine höhere Dosis erforderlich ist und sie mit der regulären Dosierung von Malariamitteln nicht ausreichend geschützt werden können. Andere Studien haben gezeigt, dass die Absorption und die Pharmakokinetik von Malariamitteln sehr stark von der Person abhängen und auch davon, wie Sie das Medikament einnehmen. Wenn Sie Atovaquon-Proguanil auf nüchternen Magen einnehmen, ist die Absorption sehr schlecht und es wird empfohlen, dieses Medikament mit fetthaltigen Nahrungsmitteln einzunehmen. Aber das Wichtigste ist die Adhärenz, d.h. dass der Reisende sich an den Zeitplan hält. Kürzlich haben wir eine sehr schöne Studie mit dem Namen "HAIR" veröffentlicht, die die Konzentration von Malariamitteln in den Haaren von zurückgekehrten Reisenden zeigt. Mit dieser Technik konnten wir nachweisen, dass die Menschen ihre Malariamedikamente eingenommen haben und wir konnten auch den Zeitpunkt der Einnahme der Malariamedikamente nachweisen, da die Haare die Konzentration des Medikaments zum Zeitpunkt der Einnahme speichern. Wir fanden diese Methode also sehr innovativ und setzen sie jetzt fort, um zu sehen, ob wir sie für weitere Studien nutzen können.

Reicht die Malariamedikation aus oder gibt es noch weitere Schutzmassnahmen? 

Malariamedikamente sind für diese Hochrisikogebiete natürlich sehr wichtig und ein Schutz vor Mückenstichen muss immer verwendet werden. Es gibt auch das Problem der Risikowahrnehmung seitens der Reisenden. Auch wenn ihnen gesagt wurde, dass das Malariarisiko an diesem bestimmten Reiseziel hoch ist, kann es sein, dass sie auf andere Reisende treffen, die sagen: "Oh, ich war schon oft hier und hatte noch nie Malaria, und ich nehme auch nie etwas mit.". Das wirkt sich auch auf die Wahrnehmung des Reisenden aus. Die Medikamente sind natürlich am nützlichsten, wenn Sie sie in Verbindung mit Massnahmen gegen Mückenstiche einsetzen. Und das ist die Achillesferse der Reisemedizin, denn es ist sehr schwierig, die Einhaltung dieser Anti-Mücken-Massnahmen zu gewährleisten. So empfehlen wir Reisenden zum Beispiel, DEET oder ein wirksames Repellent auf die Haut aufzutragen. Und dann empfehlen wir ihnen, imprägnierte Kleidung zu tragen. Was das Repellent auf der Haut betrifft, so haben wir dies ebenfalls in einer Studie untersucht und festgestellt, dass weniger als 2 % der Reisenden eine angemessene Konzentration des Repellents auf ihrer Haut verwenden. Ich glaube, jeder trägt ein wenig Repellent auf, aber wenn Sie sich die Gebrauchsanweisung ansehen, sehen Sie, dass Sie die Haut an allen exponierten Stellen benetzen sollten. Sie können sich also vorstellen, dass das nicht sehr gut gemacht ist. Und dann die imprägnierte Kleidung, das wird bis zu einem gewissen Grad gemacht, aber es ist auch schwierig, weil Mückenschutzmittel einen gewissen Geruch haben, weshalb die Leute im Urlaub sie nicht immer benutzen wollen. Ausserdem verlieren Sie die Imprägnierung, wenn Sie die Kleidung waschen. Es erfordert also eine Menge Disziplin, sich vor Malaria zu schützen, sei es durch die Einnahme von Medikamenten oder durch Massnahmen gegen Mückenstiche.

In welchen Punkten unterscheiden sich die verschiedenen Malariamedikamente?

Die drei vorrangigen Malariamittel, die wir hier in der Schweiz für die Chemoprophylaxe haben, sind Mefloquin, Atovaquon-Proguanil und Doxycyclin. Mefloquin wird nur einmal pro Woche eingenommen und war deshalb sehr beliebt. Einige Studien haben gezeigt, dass es im Vergleich zu anderen Antimalariamitteln mehr neuropsychiatrische Nebenwirkungen hat, so dass es ein wenig in die zweite Reihe der Wahl gefallen ist. Atovaquon-Proguanil ist in der Schweiz derzeit die erste Wahl. Es hat den Vorteil, dass Sie es nur eine Woche lang nach der Reise einnehmen müssen, aber es ist ein tägliches Medikament, so dass die Menschen es jeden Tag einnehmen müssen und es kann auch ziemlich teuer sein. Dann gibt es noch Doxycyclin, das als drittes Medikament für Hochrisikogebiete empfohlen werden kann. Es hat den Nachteil, dass es Lichtempfindlichkeit verursachen kann, was, wie Sie sich vorstellen können, in tropischen/subtropischen Gebieten ein deutlicher Nachteil ist. Ausserdem kann es bei Frauen zu einer Vermehrung der vaginalen Candida führen, was für Reisende ebenfalls nicht so toll ist. Aber es ist unter bestimmten Umständen ein sehr gutes Medikament. Es bietet zusätzlichen Schutz gegen bestimmte Formen von Durchfall und bestimmte Formen von durch Zecken übertragenen Krankheiten. Ein weiterer großer Nachteil von Doxycyclin ist die tägliche Dosierung und die vierwöchige Einnahme nach der Reise. Um also auf die Sache mit der Adhärenz zurückzukommen, möchte ich ein altes Sprichwort zitieren: "Je komplexer das Medikament/die Verschreibung, desto schlechter die Adhärenz." Das ist also ein Knackpunkt bei Malariamitteln.

Nach welchen Kriterien entscheiden Sie sich für ein Medikament? Gibt es Faktoren, wie das Geschlecht oder das Alter, die wichtig bei der Wahl sind?

Sehr sogar! Die Wahl der Malariamedikamente ist ziemlich komplex! Sie erfordert wirklich eine gründliche Kenntnis all dieser Medikamente, ihrer Wechselwirkungen, ihrer Nebenwirkungen, ihres Preises, ihrer Indikationen und Kontraindikationen. So sind zum Beispiel einige der Malariamedikamente für Kleinkinder nicht zugelassen, und Kleinkinder sind eine Hochrisikogruppe, also muss man sicher sein, dass man eine Option anbieten kann. Schwangere Frauen, insbesondere Frauen im ersten Trimester, können nicht alle Malariamittel einnehmen. Es gibt einige Menschen, die gleichzeitig Medikamente einnehmen, die sich nicht gut mit dem einen oder anderen Malariamittel vertragen. Und natürlich gibt es auch bestimmte Kontraindikationen in Bezug auf bereits bestehende Krankheiten. Und dann ist auch der Preis ein großes Thema. Für einige VFR-Familien (VFR steht für "Besuch von Freunden und Verwandten" im Herkunftsland) besteht ein sehr hohes Malaria-Risiko. Und wenn Sie einer ganzen Familie eine Chemoprophylaxe mit einem Medikament empfehlen, das ausserordentlich teuer ist, dann wird dieses Rezept einfach nicht eingelöst. Manchmal muss man also mit Preis und Nutzen jonglieren. Was das Geschlecht betrifft, so habe ich in meinen Studien festgestellt, dass Frauen sich eher an die Medikamente und auch an die Massnahmen gegen Mückenstiche halten. Aber sie berichten auch von mehr unerwünschten Ereignissen. Vielleicht besteht also die Notwendigkeit, die Dosis für Frauen anzupassen.

Was sind die gängigsten Nebenwirkungen?

Jedes Malariamittel hat sein eigenes Spektrum an bekannten Nebenwirkungen. Bei Atovaquon-Proguanil sind es definitiv Magen-Darm-Probleme, und oft ist es schwierig zu entscheiden, ob diese auf eine Magen-Darm-Störung während der Reise oder auf das Medikament zurückzuführen sind. Mefloquin wird mit Stimmungsschwankungen in Verbindung gebracht, Sie fühlen sich etwas niedergeschlagen, etwas deprimiert. Es ist kontraindiziert für Menschen mit Depressionen in der Vergangenheit. Mefloquin wird auch mit sehr lebhaften Träumen in Verbindung gebracht, die Sie vielleicht geniessen, vielleicht aber auch nicht - Sie sollten sich dessen bewusst sein. Und Doxycyclin wird aufgrund seiner möglichen Lichtempfindlichkeit mit Hautrötungen und Candida-Superinfektionen, wie z.B. Vaginitis, in Verbindung gebracht.

Sind schwerwiegende Interaktionen mit anderen Medikamenten oder Substanzen, wie Alkohol und härteren Drogen möglich?

Das ist eine sehr gute Frage. Die Wechselwirkungen zwischen Malariamitteln und Alkohol sind sehr wichtig, denn ich glaube, viele Menschen konsumieren Alkohol, wenn sie auf Reisen sind. Soweit ich weiss, ist diese Wechselwirkung nur bei Mefloquin untersucht worden. In einer Studie über das Fahren unter der Wirkung von Mefloquin oder Alkohol und der kombinierten Wirkung von Mefloquin und Alkohol hatte Mefloquin keinen wirklichen Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit. Es gibt jedoch Fallberichte von Personen, die zum Beispiel am Tag ihrer Mefloquin-Einnahme eine halbe Flasche Whiskey getrunken haben und bei denen es zu psychiatrischen Ereignissen kam. Ob dies nun auf die Persönlichkeit und den Alkoholkonsum oder auf die Persönlichkeit und den Alkoholkonsum und das Mefloquin zurückzuführen ist, ist schwer zu entschlüsseln. Mir sind keine Studien bekannt, die den kombinierten Konsum von Malariamitteln, Marihuana oder Kokain oder anderen Drogen untersuchen. Das wäre sicherlich ein interessanter Ansatz für eine Studie. Es gibt Wechselwirkungen zwischen bestimmten Malariamitteln und anderen Arzneimitteln oder Lebensmitteln - Doxycyclin zum Beispiel ist ein Tetrazyklin-Antibiotikum, das mit Milch interagieren kann, wenn Sie es gleichzeitig einnehmen oder wenn Sie es gleichzeitig mit einigen Antazida einnehmen. Es gibt also viele potenzielle Wechselwirkungen zwischen den Malariamitteln und anderen Medikamenten. Mefloquin kann auch mit bestimmten Medikamenten zur Behandlung neuropsychiatrischer Erkrankungen in Wechselwirkung treten, aber da eine neuropsychiatrische Erkrankung per se eine Kontraindikation für Mefloquin ist, sollte es nicht zu einer doppelten Anwendung kommen.

Wie sieht es mit der Einnahme in der Schwangerschaft aus?

Möchten Sie mehr über das Reisen in der Schwangerschaft erfahren?

Gibt es bestimmte Krankheiten oder weitere Faktoren, bei denen keine Malariamedikation eingenommen werden darf?

Ich denke, dass das Malariarisiko in einem Hochrisikogebiet die meisten dieser Kontraindikationen überwiegt. Mefloquin ist absolut kontraindiziert bei Personen mit aktuellen oder früheren psychiatrischen Störungen. Nieren- und Lebererkrankungen können bei einigen Antimalariamitteln kontraindiziert sein. Immunsupprimierte Menschen sollten auf jeden Fall Antimalariamittel einnehmen, denn wenn sie an Malaria erkranken, sind sie einem hohen Risiko ausgesetzt. Bei Malariamedikamenten sollte eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung vorgenommen werden...

Was sind die spannendsten Ergebnisse Ihrer Forschungsarbeit?

Die aufregendsten Ergebnisse liegen wohl schon einige Zeit zurück. Wir haben die weltweit erste Studie durchgeführt, bei der alle Malariamittel gleichzeitig eingesetzt wurden. Dabei handelte es sich um eine vierarmige, doppelblinde, placebokontrollierte Studie an mehreren Zentren in Europa und in Israel. Ich denke, das war wirklich eine bahnbrechende Studie, denn sie war unvoreingenommen, und alle Teilnehmer waren hinsichtlich der Medikamente, die sie einnahmen, verblindet. Wir fanden heraus, dass das Medikament mit dem besten Sicherheitsprofil Atovaquon-Proguanil war, allerdings nur knapp. Dann kam Mefloquin und dann kam Doxycyclin. Und das Medikament mit dem schlechtesten Profil war Chloroquin-Proguanil. Andere Studien haben sich mit den Todesfällen durch Malaria bei Reisenden und den damit verbundenen Risikofaktoren befasst. Ich führe derzeit eine sehr schöne Studie durch - sie ist noch nicht ganz fertig, aber sie verwendet EuroTravNet-Daten - und darin untersuche ich das Mosaik der Malaria, wie sie in Europa auftritt, und die Auswirkungen von Migrationswellen auf die importierte Malaria. Und, was ich sehr spannend finde, ich untersuche auch das koloniale Erbe der importierten Malaria. Wenn wir uns also die importierte Malaria in Belgien, in den Niederlanden und im Vereinigten Königreich ansehen, können wir ein sehr ausgeprägtes koloniales Muster erkennen. Ich denke also, dass diese Ergebnisse auch für die Formulierung von Leitlinien genutzt werden können, weil Sie dann Ihre Risikogruppen kennen. Die HAIR-Studie hat mir ebenfalls gut gefallen. Wir haben dort eine neue Methode zur Bewertung der Konzentration von Malariamitteln in Haaren entwickelt, die in Zukunft dazu verwendet werden kann, die Adhärenz in Studien zu untersuchen - das ist immer ein schwieriges Thema. Ich interessiere mich natürlich auch sehr für alles, was mit dem Malaria-Impfstoff zu tun hat, und ich plane eine Studie über injizierbare Malariamittel, die eine impfstoffähnliche Wirkung haben werden. Eine weitere spannende Perspektive am Horizont ist eine mögliche Studie zur Bewertung von Tafenoquin, einem neuen Malariamittel, das in allen Stadien des Lebenszyklus der Parasiten wirkt. Ich hoffe, dass ich in Zusammenarbeit mit anderen Kolleg:innen daran arbeiten kann.

Wie denken Sie, wird sich das Thema 'Malaria-Prävention' in Zukunft verändern?

Ich hoffe, dass es einen Impfstoff für Reisende geben wird. Zurzeit gibt es einen Impfstoff für die Bevölkerung in endemischen Gebieten, aber er hat eine sehr geringe Wirksamkeit und erreicht nicht die 90+ Prozent Wirksamkeit, die man sich für Reisende wünschen würde. Das chemoprophylaktische Medikament Tafenoquin wird bald nach Europa kommen, und das wird grosse Auswirkungen haben, denn es handelt sich um ein Medikament, das auf alle Arten von Malaria und alle Stadien der Malaria wirkt. Es ist also eine Art Allheilmittel für Reisemalaria im Allgemeinen. Ich denke, das wird sehr wichtig sein. Andere Bereiche der Malariaprophylaxe, in denen meiner Meinung nach noch viel mehr geforscht werden muss, sind die Vorbeugung von Mückenstichen, nicht nur im Hinblick auf den Schutz vor Malaria, sondern auch im Hinblick auf die Bedrohung durch Infektionen, die weltweit durch Mücken übertragen werden. Ich denke also, dass neue Medikamente, insbesondere Tafenoquin, geschlechtsspezifische Fragen bei der Chemoprophylaxe, die Möglichkeit eines Impfstoffs für Reisemalaria und die Konzentration auf die Vorbeugung von Mückenstichen die wichtigsten Forschungsbereiche für Reisemalaria in der Zukunft sein werden.

Glauben Sie, dass Malaria auch hier in Europa bald ein Thema sein wird?

Ich denke schon, dass es eine Möglichkeit gibt. Wir haben vor kurzem ein Papier zu diesem Thema veröffentlicht und die Gebiete in Europa untersucht, die am ehesten für Malaria empfänglich sind. Diese Gebiete liegen im Mittelmeerraum, in Südeuropa, aber wir haben auch festgestellt, dass in Mitteleuropa Bedingungen herrschen werden, die die Übertragung von Malaria begünstigen, insbesondere in einem Zeitraum von sechs Monaten zwischen April und Oktober. Ich denke, dass Europa im Moment mit seinen Gesundheitsmassnahmen gut aufgestellt ist, um dies zu verhindern, aber vergessen Sie nicht, dass Europa im 19. Jahrhundert endemisch für Malaria war.

Vielen Dank für Ihre Zeit heute und Ihre Arbeit hier am EBPI!